Bu ərizəni imzalayaraq xahiş edirəm ki, mənim həyatım "Qala Həyat" Sığorta Şirkəti ASC tərəfindən, "Send request" üzrə sığortalayasınız. Yuxarıda və bu ərizənin əlavəsində qeyd olunan məlumatların düzgünlüyünü təsdiq edirəm. Yanlış və ya natamam məlumat verməyim nəticəsində sığortaçı sığorta riskini qiymətləndirə bilməməsinə görə, baş verəcək hadisənin sığorta hadisəsi kimi qəbul olunmamasına və sığortaçı şirkət tərəfindən sığorta ödənişinin həyata keçirilməsinə imtina üçün əsas ola biləcəyini qəbul edirəm.
Tibbi müayinə nəticəsində aşkar edilmiş xəstəliklərə görə (bilavəsitə və ya dolayı yolla) ölümün baş verməsinin sığorta hadisəsi kimi qiymətləndirilməməsi və sığorta ödənişindən imtina üçün əsas ola biləcəyini qəbul edirəm.
Göstərdiyim məlumatların təsdiq olunması üçün tibb müəssisələrindən, həkimlərdən və ya digər hüquqi və ya fiziki şəxslərdən sağlamlıq vəziyyətimlə bağlı istənilən məlumatların və sənədlərin əldə olunması üçün sığortaçı tərəfindən müvafiq tədbirlərin görülməsinə, Sığortaçının tələbi ilə yuxarıda qeyd olunan məlumatların doğruluğunu təsdiq etmək məqsədilə istənilən tibbi müayinədən keçməyə, həmçinin əlilliyə təminat verildiyi halda Sığorta müqaviləsinin şərtləri daxilində istənilən təkrar müayinədən keçməyə razılığımı bildirirəm.